卒業年度（必須）　　　　　　　　

学籍番号（半角数字）　　　　

氏名（必須）　　　　　　　　　　　

フリガナ（必須）　　　　　　　　 

卒業時の氏名　　　　　　　　 

卒業時のフリガナ　　　　　　

郵便番号（必須）　　　　　　　　

住所（必須）　　　　　　　　　　　

番地・マンション等（必須）　　

電話番号　　　　　　　　　　　 

メールアドレス（必須）　　　　 

確認用メールアドレス（必須）

その他、ご質問・お問合せ

参加にあたっては、会費の支払いが生じます。
参加費は 5,000円となります。
お振込先のご案内は、登録後にメールでお送りします。

会費の支払いに応じます